segunda-feira, 28 de novembro de 2011

O transtorno de personalidade múltipla – uma visão analítico-comportamental

Muitos transtornos psicológicos são objeto de fascínio da população em geral. Os assim denominados transtornos de personalidade são parte de uma das categorias que mais desperta a atenção. Psicopatas, borderlines e narcisistas, entre outros, são fonte de diversas histórias e há tempos dão pano pra manga para as mais diversas discussões, sendo tema de livros, filmes, etc. Um dos transtornos mais curiosos talvez seja o transtorno de personalidade múltipla (MPD - Multi-Personality Disorder na sigla em inglês). 

O transtorno de personalidade múltipla é o diagnóstico que se aplica a uma pessoa que age, sente e lembra como se fosse mais de uma pessoa (Kohlemberg e Tsai, 1991), ou seja, tem vários “eus” em apenas um corpo, que pode ser visto inclusive de formas diferentes, como alguém de um outro sexo, de uma outra idade (de um idoso até mesmo a um bebê) e com características por vezes bastante diferentes do “eu” original, com preferências, formas de agir, habilidades, opiniões e mesmo lembranças e experiências até opostas às deste. Há algum ceticismo na comunidade psicológica sobre a existência desse transtorno como realmente um distúrbio isolado, dada a raridade da condição e mesmo a teatralidade inerente à esta, que exerce fascínio por si só e pode contribuir para a sua manifestação como tal. No entanto, podemos explicar o fenômeno a partir de uma visão analítico-comportamental. 


Nessa perspectiva, a personalidade é um rótulo para uma gama de comportamentos que podem definir um padrão. Com isso, alguém com transtorno de personalidade pode ser considerado alguém com muitos padrões mais ou menos distintos (conhecidos como alters), já que nem todas as personalidades possuem características tão bem definidas, sendo chamadas de fragmentos de personalidade (por exemplo, uma personalidade que entra em cena apenas como acusadora da personalidade original, ou um bebê ou criança que tem repertório comportamental mais limitado).

A maioria dos indivíduos com MPD passou por traumas bastante significativos na infância – geralmente abusos sexuais e/ou físicos, negligência extrema, testemunhos de mortes violentas etc., mas nem todas as crianças que passam por tais experiências desenvolvem o MPD, tornando tal fator etiológico apenas uma parte da explicação (Kohlemberg e Tsai, 1991). O que explicaria, então, uma flexibilização tão grande do sentido de si, tão naturalizado nas pessoas que não teriam nenhum transtorno?

Kohlemberg e Tsai (1991) discutem a hipótese de que o nosso sentido de “eu” é desenvolvido de acordo com as experiências que vivemos na infância, em que a participação desse “eu” é destacada e reforçada por outras pessoas significativas, geralmente pais e outros cuidadores. O controle da resposta “eu” é inicialmente público (observável por outras pessoas). Um bebê que emite respostas públicas de orientação, por exemplo, a um sorvete (apontando para o sorvete, chorando quando não lhe dão o sorvete, sorrindo quando ganha o sorvete etc.) será incentivado a dizer algo como “nenê quer sorvete”, posteriormente a dizer “eu quero sorvete”; e frente a diversas experiências semelhantes com outros objetos (coisas e sensações), reforçadas adequadamente, a resposta “eu” vai ficando sob controle privado (acessível apenas pelo indivíduo em questão) das sensações ligadas ao “querer sorvete” (fome, respostas fisiológicas, etc.). A criança então vai se percebendo como uma pessoa com desejos próprios, caso passe por um desenvolvimento normal dessa etapa em que tenha passado por experiências suficientes para a emergência do “eu”. (Para uma explicação mais completa deste ponto, veja a referência do texto ao final do post).

Na infância, portanto, esse sentido de eu – chamado de self pelos autores – é ainda uma noção em construção. A criança ainda está aprendendo a tatear suas próprias respostas sob controle privado, tendo um self mais flexível. Ainda, as respostas de fantasiar que é uma outra pessoa são, de forma freqüente, positivamente reforçadas nessa época pela cultura em geral (brincadeiras onde a criança finge ser um adulto, professor, uma mamãe, um famoso, um super-herói etc.). Com isso, uma criança que passa por um trauma muito violento pode desenvolver o transtorno de personalidade múltipla ao se utilizar de todo esse repertório já desenvolvido para encarar uma situação muito aversiva.

Tais hipóteses explicariam, segundo Kohlemberg e Tsai (1991), muitas das facetas do MPD. Entre elas, o fato de que muitas vezes uma personalidade não é conhecida pelas outras, e, mais ainda, quando uma entra em cena, posteriormente o “eu” verdadeiro pode não se lembrar do que ocorreu durante tal período. É uma esquiva funcional no momento, já que o lembrar associado ao trauma pode ser altamente doloroso, e, como outros repertórios não estão presentes nesse momento (enfrentar ativamente um abusador, por exemplo, pode ser praticamente impossível para a criança, ainda mais quando este é uma pessoa próxima da qual a criança depende de alguma forma), o indivíduo tende a se comportar de acordo com o repertório que já pôde desenvolver até ali. Caso tais experiências sejam sistemáticas na infância ou muito significativas, o transtorno então pode persistir na vida adulta, como repertório comportamental do indivíduo.

Curiosamente, pode haver ainda um componente iatrogênico que favoreça a manutenção do transtorno. Além de todas as conseqüências que mantém o repertório descrito (geralmente de esquiva de situações aversivas, como se pode ver até aí), um terapeuta pode reforçar e sugerir, mesmo sem tal intenção, as manifestações de tais personalidades. Tratar as personalidades como pessoas distintas ou não, por exemplo, pode contribuir para o aumento da freqüência do comportamento de experienciar estas personalidades no cliente, como demonstrou um estudo de Kohlemberg (1973, citado por Kohlemberg e Tsai, 1991). Um exemplo disso é mostrado no relato do caso Sybil, um dos mais famosos da história de personalidade múltipla. Se discute se a terapeuta não teria reforçado diferencialmente o exagero dos relatos e manifestações das várias personalidades da jovem, contribuindo para que o transtorno se mostrasse de forma mais clara e se mantivesse ativo. (Mais nesta reportagem do New York Times sobre o caso).

Pode ser, ainda, que as personalidades múltiplas sequer se revelem em terapia em muitos casos, já que estas costumam manter um “segredo” do eu e, como visto, podem não se conhecer entre si; isto talvez cause mesmo uma subnotificação dos casos de MPD (Kohlemberg e Tsai, 1991).

O tratamento do transtorno gera controvérsias. A princípio, as personalidades do cliente não poderiam ser tratadas como indivíduos separados, sob o risco de reforçar e manter o transtorno, como vimos anteriormente. No entanto, para acessar essas personalidades, o terapeuta deve conhecer mais ou menos cada uma e portanto dar espaço para que estas “falem de si”, o que pode ser bastante aversivo para o cliente já que os vários “eus” surgiram justamente para esconder algo. A terapia, segundo Kohlemberg e Tsai (1991), terá como objetivo tornar, gradualmente, as personalidades mais conscientes umas das outras, o que abrirá a possibilidade de que os repertórios do cliente fiquem mais homogêneos e o comportamento se aproxime da perspectiva de um “eu” único, o que não significará uma cura completa, mas uma possibilidade de o indivíduo em questão viver com um novo repertório comportamental, agora, se assim pudermos dizer, apenas seu.

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Referências
Kohlemberg, R. J. & Tsai, M. (1991). Cap. 6 – O self. In: _______  FAP: Psicoterapia analítica funcional. São Paulo, ESETec, pp. 137-185.

10 comentários:

  1. Complicado saber qual o principal "eu", não? Deve ser uma terapia longa pra conhecer todas as personalidades e distinguir uma raiz...
    Tenso esse transtorno, hein

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  2. Ficou ótimo o post, Aline. O MPD é mesmo um transtorno intrigante e controverso. Eu tenho me tornado cada vez mais cético quanto à sua existência...

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  3. Mateus, o principal "eu" seria aquele "original" mesmo, o que tem um nome e que é reconhecido pelos outros e tal. Na literatura ele é chamado de "host". Mas você acertou, parece que é complicado e demanda tempo acessar as outras personalidades e distinguir o tal trauma, porque elas surgem justamente pra esconder alguma coisa que a pessoa não aguentou revelar e encarar. Segundo os autores do texto, a terapia de pessoas assim dura cerca de 5 anos, o que é tempo pra caramba, só pra realmente acessar as tais personalidades.

    Por tudo isso, como disse Bernardo, a coisa é bem controversa e tem muita gente que acha que não existe esse transtorno de fato, como mencionei no texto. Discutimos na minha última aula e ficamos céticos quanto a isso, porque os casos são extremamente raros e podem ser casos "simples" de trauma em que a pessoa, ao ser instigada pelo terapeuta, pode teatralizar as diversas personalidades. Foi o que ocorreu no tal caso Sybil. Os autores do texto em que me baseei, no entanto, juram de pés juntos que existe, rs. Outra coisa curiosa é que todos os casos que vi até hoje eram nos EUA. Pode ser que haja algum componente cultural que reforce a expressão do transtorno como tal. Aqui no Brasil mesmo, não conheço nenhum registro.

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  4. Eu não sabia que o transtorno só tinha sido documentado nos EUA. Interessante saber disso. Talvez realmente haja um componente cultural forte. Mas eu fiquei pensando...Olhando retrospectivamente podemos criar hipóteses sobre algumas personalidades do passado que talvez tivessem certos distúrbios, sindromes, transtornos e tal. No caso, isso hoje costuma ser feito com o poeta português Fernando Pessoa. Os pesquisadores que, hoje, olhando retrospectivamente, acham que ele tinha esse transtorno é considerável - e controverso. Eles dizem que o grau de imersão e complexidade que era usado na construção dos textos que ele escrevia, assinados por "outras pessoas" era muito intenso e isso poderia ser um sintoma de múltipla personalidade como transtorno. O que vc acha?

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  5. Eu não sei se o transtorno só foi documentado nos EUA, mas todos os casos que vi assim diagnosticados eram de lá. Tem um caso impressionante de um professor universitário que tinha sete personalidades de idades e temperamentos bem diferentes.

    Não sei se algo do tipo Fernando Pessoa seria um transtorno porque não compactuo muito com a ideia de transtorno, como escrevi em outro texto. Muito menos com a ideia de personalidade. Acho que tanto um quanto outro são conjuntos de comportamentos bem heterogêneos, que juntamos de uma forma um pouco artificial. A categoria de transtornos de personalidade é bastante controversa mesmo na psiquiatria, pois os dados de incidência/prevalência são complicados e o limiar personalidade normal/personalidade transtornada no final é determinado de forma meio arbitrária.

    Se a pessoa sofre de forma a criar personalidades além da sua, acho que vale o tratamento ou talvez um estudo que leve em conta essa classificação. Sendo que o que deve ser tratado na verdade é o que causou tanto sofrimento a ponto de haver essa criação das personalidades, não apenas elas mesmas como sintomas do transtorno. Como dizem, o buraco é mais embaixo. :/

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  6. É bem controverso mesmo...Mas quanto à questão da definição de personalidade normal e patológica, acho que é tudo uma questão de funcionalidade. Quando aquilo começa a prejudicar a vida do indivíduo e tal, tal conjunto de sintomas (comportamentos e etc) podem começar a serem vistos como transtornos, distúrbios e etc. E isso pode ser mais embasado com mapeamento cerebral. Não sei o que apareceria se uma pessoa com esse transtorno específico fosse mapeada, mas mesmo se nada de diferente aparecesse, se as múltiplas personalidades estão presentes e isso a prejudica, ela deve procurar ajuda. Se estão beneficiando, se a convivência é tranquila, como foi com Fernando Pessoa (se ele tiver sofrido disso mesmo), aí tudo bem, ninguém é obrigado a fazer terapia.

    Em vários casos o buraco é mais embaixo mesmo...Mas vezes uma disgunção cerebral causada por acidentes, genética e tal, podem desencadear o conjunto de sintomas mesmo que nenhuma causa psíquica seja a questão. E às vezes, também, esse tipo de causa não-psíquica pode ser só uma espécie de predisposição, não exatamente o que causou a coisa. Afinal, temos sempre que pensar o ser humano interagindo com seu ambiente. Algumas predisposições não se manifestam justamente porque não existe o estímulo ambiental adequado pra isso.

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  7. Concordo contigo. É bem isso. Se não causa sofrimento, não vejo utilidade em chamar de transtorno ou não, e mesmo se há, talvez isso seja o menos relevante. Quanto ao mapeamento cerebral concordo ser importante, mas se mesmo dos transtornos que já existem e são comuns o diagnóstico é pouco fundado nisso e mais na clínica, imagina no MPD. É algo a se pensar.

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  8. Em relação à questão de chamar de transtorno ou não, mesmo que a condição não traga prejuízo para o indivíduo, subjetivamente, talvez seja mais uma questão meramente linguística ou epistemológica, do que propriamente científica. O fato é que duas pessoas podem ter a mesma condição cerebral, digamos, que faça com que ela tenha determinada patologia, por exemplo, Síndrome de Asperger. Os sintomas dessas duas pessoas são os mesmos, digamos, em intensidade e em quantidade. No entanto, uma delas acabou tendo vários problemas com as pessoas, família e com a vida em geral, enquanto a outra acabou se dando bem apesar e, talvez, por causa da síndrome. Agora, os sintomas são os mesmos, dizemos que o cara tem uma síndrome ou não? Se vc levar em conta que o nome síndrome simplesmente reflete um conjunto de sintomas, então tudo certo chamar de síndrome, mas se vc achar que essa categoria só é usada quando o mesmo conjunto de sintomas representa algo prejudicial para a pessoa, aí não dá pra chamar de síndrome. Talvez essa diferença em como cada pessoa vivencia os mesmos sintomas faça mais parte do ambiente em que ela vive do que dos sintomas em si. Aí talvez seja sorte mesmo...se nascer numa família que ofereça suporte, aí beleza...se não, aí tá lascado.

    É verdade...eu não faço a mínima idéia em como se comporta o cérebro de uma pessoa com esse transtorno bizarro, e caso verificar isso seja útil, ainda existe o obstáculo da grana que tem que ter pra fazer esses testes que hoje ainda é coisa de "gringo".

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  9. Mas os sintomas interagem muito com o ambiente também. Acho difícil pessoas terem os mesmos sintomas em ambientes diferentes em que um se deu bem e outro não, nesse exemplo dos Aspergers por exemplo. O que se dá melhor se deu melhor por quê? Se o ambiente foi diferente, provavelmente ele interagiu pra melhorar ou piorar o que chamamos de sintoma.

    No caso do MPD o ambiente terapêutico, pelo que se viu, teve uma importância grande na expressão dos sintomas. A pergunta é: se o MPD tiver uma etiologia biológica definida, como saber se alguém tem propensão pra MPD antes de ele desenvolver o MPD? Existiria um marcador? E como descobrir essa etiologia se os casos são muito poucos? Enfim, é bem complicado...

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